上海数据集团有限公司

关于申请开展上海市专病商业保险（脑卒中方向）数据创新使用相关数据简易探查工作的函

上海市大数据中心：

为落实健康中国建设与数据要素市场化配置要求，进一步发挥医疗保障与多层商业保险协同发展中的数据赋能作用，上海数据集团有限公司（运营机构）联合上海海弗智慧医疗科技发展有限公司（开发主体），拟利用本市经合规授权运营的公共数据及医保衔接数据，开展「专病商业保险（脑卒中方向）数据创新使用」场景建设与产品论证。通过分析在沙箱及隐私计算、脱敏与安全审计条件下可得的医保与医疗机构诊疗链路数据样本，验证其在专病产品创新、带病可保核保与可持续定价、风控与复发预警、康复与健康服务衔接等方面的可用性（更新期望按日或接近实时），探索个人账户支付等便民措施与医保—商保数据协同的实现路径。

为科学评估项目本地落地的场景可行性并保障后续合规上线，现申请在依法依规、最小必要前提下，就支撑上海市专病商业保险（脑卒中方向）数据创新使用相关所必需的数据子集与筛选口径（详见附件《上海市专病商业保险（脑卒中方向）数据创新使用相关数据探查方案》），在贵单位同意的数据探查环境与规则内开展简易探查工作，重点验证样本规模、完整性、连续性、更新节奏及对精算建模与风控逻辑的匹配程度，为首款脑卒中相关专病险等产品的带病可保、保证续保与动态定价等产品机制设计提供量化依据。

本次数据简易探查工作由运营机构按相关管理要求实施；基于约定环境与审计要求形成探查报告交付开发主体，支撑其对专病商业保险落地与上海示范效应作出科学判断。详细探查方案见附件。

特此申请。

附件：上海市专病商业保险（脑卒中方向）数据创新使用相关数据探查方案

上海数据集团有限公司（运营机构）（盖章）上海海弗智慧医疗科技发展有限公司（开发主体）（盖章）

2026年月日

附件

上海市专病商业保险（脑卒中方向）数据创新使用相关数据探查方案

一、探查背景

本项目紧扣健康中国、数据要素、多层次医疗保障与医保商保协同等政策方向，依托本市公共数据与医保数据的合规授权运营机制，将成熟的脑卒中带病可保模式在本地落地，面向患者及高危人群缓解保障不足与院外康复管理薄弱环节。拟以真实世界数据支撑首款脑卒中相关专病商业保险产品设计，覆盖成年高危人群、确诊病例及康复期人群；责任侧重住院与门诊康复、特定药品与健康服务等，突出带病可保、保证续保与动态定价等机制。在合规前提下拟衔接结算、诊疗与健康档案等数据应用，与北京等地同类报告成果的框架对应，形成专病防控大数据报告样例与保障方案论证材料，并沉淀可用于向其他慢病延伸的 AI 风险预测与精算支持思路、数据治理技术路径。

二、探查目标

（一）数据范围与来源

目标人群：

本市参加基本医疗保险的全体居民（城镇职工 + 城乡居民），不限定具体病种、不限定年龄。

时间范围：

2020年1月31日-2025年6月31日

数据来源：

上海市卫生健康数据平台 / 医保结算数据（经合规授权）。

筛选条件（按"数据类别全量纳入"，时间窗内任一类有记录即纳入探查）：

（1）诊断数据：门急诊/住院诊断（ICD-10 全编码，不限病种）；

（2）检验数据：血压、血糖、血脂、肝肾功能、肿瘤标志物等检验结果；

（3）用药数据：门诊处方与住院医嘱（含药品名称、规格、金额）；

（4）手术与操作：手术与操作记录（ICD-9-CM-3）；

（5）就医行为：门诊、住院、急诊、ICU、透析等就诊与科室流转记录；

（6）费用数据（精算核心）：门诊与住院总费用、医保统筹支付、个人账户支付、自付费用、自费费用、医保目录外费用（甲乙类、自费项目明细）、大病保险/大额医疗补助/医疗救助等多层次支付分项、既往商保理赔/参保信息（如可衔接）；

（7）体征与检查：身高、体重、BMI、血压、骨密度、影像检查等；

（8）参保与缴费信息：参保类型、参保连续性、缴费基数/年度缴费额、断保记录（用于核保与续保机制设计）。

（二）探查结果指标

根据以上数据范围筛选后，输出各类数据的覆盖人数、字段完整率与更新时效，作为专病商业保险产品定价、核保、风控建模的输入数据可得性依据。

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